La gnatologia è un settore della medicina afferente all’odontoiatria che studia la fisiologia e fisiopatologia del complesso cranio-cervico-mandibolare e si occupa della clinica ad esso relativa (prevenzione, diagnosi, trattamento, riabilitazione). Nello specifico la gnatologia si occupa della gestione clinica del dolore oro-cranio-cervico-facciale e delle problematiche funzionali stomatognatiche (bruxismo, movimento mandibolare, masticazione, deglutizione, respirazione, etc…).
I disordini craniomandibolari rappresentano il termine generico e omnicomprensivo per indicare tutte le problematiche di principale interesse gnatologico che colpiscono le articolazioni temporomandibolari, i muscoli masticatori e le relative strutture associate. L’odontoiatra costituisce la figura Medica di riferimento per tali problematiche in virtù delle competenze stabilite per legge.
Lo gnatologo esegue diagnosi medica differenziale per il dolore oro-cranio-facciale e diagnosi specifica di disordine craniomandibolare successivamente alla quale può essere stabilita la gestione più corretta del caso, che dovrà comunque avvalersi di procedure conservative e minimamente invasive (terapie con dispositivi intraorali rimovibili bites, terapia fisica, terapia comportamentale, etc…). È facoltà dello gnatologo, dopo aver emesso la diagnosi, svolgere personalmente il trattamento o affidarsi in parte (e sotto la sua supervisione) ad altre figure sanitarie di fiducia. Solo in caso di insuccesso dell’approccio conservativo potrà essere considerata la necessità di interventi più invasivi (es. chirurgia dell’articolazione temporo-mandibolare, genericamente di competenza del chirurgo maxillo-facciale).
Attualmente esistono diverse metodologie di approccio in ambito gnatologico, tutte percorribili fermo restando il rispetto delle linee guida che richiedono iniziale diagnosi medica circostanziata e approccio iniziale conservativo. L’inquadramento delle problematiche cranio-mandibolari in ambiti più estesi (modello biopsicosociale) sembra essere oggi l’approccio generale più accreditato , tuttavia (nonostante la discussione scientifica ancora in corso), anche l’inserimento delle problematiche cranio-mandibolari in contesti olistici più ampi (che considerano ad esempio la postura corporea generale) rappresenta un modello di approccio ampiamente diffuso.
Il Ministero della salute ha promosso l’elaborazione del documento Linee guida nazionali sulla classificazione, inquadramento e misurazione della postura e delle relative disfunzioni, per fornire alle diverse professionalità sanitarie coinvolte nella prevenzione, diagnosi e cura del disturbo posturale, indicazioni univoche, condivise e basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibili.
In considerazione dello stato dell’arte, si e deciso, in prima istanza, di procedere ad un inquadramento generale della tematica, sulla base dei dati ad oggi disponibili in letteratura, con particolare attenzione a quali sono le modalità anamnestiche e obiettivo-cliniche da adottare per identificare un individuo con sospetta disfunzione posturale.
Il documento è stato prodotto da un apposito Gruppo di lavoro, composto da figure scientifiche, accademiche e laiche coinvolte nei processi di prevenzione, diagnosi, assistenza e cura delle problematiche oggetto delle presenti Linee Guida.
Le fasi della visita della visita gnatologica
E’ suddivisa in diverse fasi; la prima fase consiste nella raccolta dei dati del paziente tramite opportune valutazione ed eventuali esami diagnostici di approfondimento necessari per valutare lo stato dei movimenti mandibolari, dei contatti occlusali e della funzionalità articolare.
Successivamente alla fase di raccolta dei dati clinici, si procede con la fase successiva della visita gnatologica ovvero individuare se e come esistono correlazioni tra le sintomatologie presentate dal paziente (che possono essere molteplici) ed eventuali presenza di malocclusione dovuta a motivazione diverse.
L’ultima fase della visita gnatologica, il più delicato e che necessita di una grande esperienza dello gnatologo, è la fase in cui viene determinato il corretto iter terapeutico necessario per la risoluzione delle sintomatologie presentate dal paziente.
Esami strumentali
Physical Analyzer
Physical Analyzer è uno strumento realizzato per l’analisi fotografica della postura di un soggetto sul piano frontale, sagittale e trasverso.
Con questo sistema si acquisiscono fotografie, si effettuano misurazioni di qualsiasi tipo (bascule, frecce, comparazioni fra il “prima” ed il “dopo”) con una precisione finora impensabile; automaticamente tutte le foto vengono calibrate e memorizzate nel computer ed e’ possibile stampare un report completo: il tutto in pochi secondi e con pochissimi comandi!!!
Pedana Stabilometrica StabiloBoard
La Pedana Stabilometrica è uno strumento ideato per studiare la postura del paziente e diagnosticare eventuali disturbi dell’equilibrio. Il suo utilizzo viene esteso anche per poter monitorare una riabilitazione fisioterapica, per verificare un bite, o a completamento di un’analisi posturale. Misura la distribuzione del carico podalico, la proiezione del centro di massa sul piano d’appoggio del paziente ed analizza i piccoli movimenti compiuti dal corpo umano in posizione statica ed eretta. Tramite appositi test standardizzati e l’elaborazione informatica dei dati risultanti, viene anche quantificato il contributo delle varie componenti del sistema posturale: vestibolare, visiva, propriocettiva, occlusale e cervicale. Il suo utilizzo si estende anche in ambito medico-legale per stabilire l’effettiva autenticità di disturbi riferibili a colpi di frusta o ad altre cause.
Stabiloboard permette di testare il paziente nella sua posizione naturale spostando le celle di carico (elementi di rilevazione del peso) sotto i punti di pressione universalmente riconosciuti come teste metatarsali del primo, del quinto metatarso e del calcagno. Non costringendo il paziente in posizione obbligata viene rilevato l’esatto carico podalico ottenendo ripetibilità’ ed accuratezza dell’analisi molto elevate. L’operazione e’ semplice e veloce utilizzando la griglia rappresentata sui piani d’appoggio. E’ possibile anche analizzare il paziente od un intero gruppo di pazienti in posizione predefinita dando per tutti le medesime istruzioni per il posizionamento dei piedi, utilizzando sempre gli stessi riferimenti sulla griglia rappresentata sui piani d’appoggio.
E’ di fondamentale importanza lo studio dello stabilogramma e di come si forma, altrettanto importante e’ rilevarlo senza introdurre disturbi come ad esempio la costrizione in una posizione innaturale; per questo la griglia presente sulla base della pedana non propone posizioni predefinite ma lascia libero il paziente di assumere la sua posizione naturale, sarà’ compito di chi esegue l’analisi indicare i punti di carico facendo riferimento alla griglia disegnata. Si ottiene così’ un rapporto tra distribuzioni di carichi reale e la distribuzione ipotizzata dagli studi del Kapandji. Il punto di riferimento che Kapandji assumeva come standard è quello che si posiziona nel centro del triangolo avente come vertici gli estremi del piede sottostanti il primo e il quinto metatarso ed il calcagno con rispettivamente il 17%, il 33% ed il 50% del carico totale dell’arto. (Regola del “6” – I.A.Kapandji “Fisiologia Articolare, Arto Inferiore, capitolo V pag. 236” in riferimento agli studi del Dr. Dudley Morton del 1935)
Le celle di carico si possono ora porre sotti i punti di carico (contraddistinti dalle lettere “A”, “B” e “C” della figura precedente. Verrà’ rilevato il carico in quei tre punti e cio’ fornisce la possibilità’ di verificare il soggetto in esame nella sua posizione naturale ma soprattutto come viene variato il carico d’appoggio podalico a seguito di un trattamento o per valurìtare una afferenza. La distanza fra il punto di riferimento ed il reale baricentro del paziente viene misurata in millimetri: questo dato risulta essere ripetibile nel tempo. L’inserimento di fattori perturbanti quali trattamenti fisioterapici, bite, plantari ecc. sono quindi misurabili e confrontabili con un’analisi successiva. Questo facilita il rilievo di patologie ascendenti o discendenti, la corretta esecuzione di un bite, l’effetto di una ginnastica riabilitativa e altro. Il software GPA permette con un’unica anagrafica di raccogliere i dati relativi all’anamnesi del paziente, del tracciato stabilografico acquisito con la pedana stabilometrica, delle foto di più’ proiezioni del paziente (tramite fotocamera dedicata), dei livelli di mobilità’ del tratto cervicale (rotazioni, flesso/estensioni ed inclinazioni laterali) tramite il cervical ROM in versione a cavo o bluetooth, dell’analisi del movimento tramite accelerometri da porre su varie parti del corpo. In seguito e’ possibile memorizzare in formato elettronico la completa analisi per la consegna al paziente su supporto elettronico (chiavetta USB) o inviarla tramite email, oppure stamparla per dare l’opportunità’ al paziente di conservarla ed esibirla ai vari specialisti coinvolti al fine di attivare un percorso multidisciplinare ed una facilitazione allo scambio di dati ed opinioni. I dati sono esportabili in formato Excel per ulteriori elaborazioni personali, ricerche scientifiche, applicazioni matematiche (es. Matlab ecc.).
Le croci all’interno dei triangoli rappresentano il baricentro teorico se il soggetto rispettasse la “regola” del Kapandji, cioè’ se il peso venisse distribuito al 16% sul quinto metatarso, al 33% sul primo metatarso ed il 50% sul tallone. I grafici in azzurro rappresentano invece le reali distribuzione dei carichi del paziente ed il relativo movimento compiuto sia dai singoli arti che dalla risultante totale (nel mezzo fra i triangoli). Questo permette di valutare i compensi in modo singolo nei due emisomi.
Elettromiografia
L’elettromiografia, o EMG, è lo studio della funzione muscolare attraverso il segnale elettrico che il muscolo emana. L’attività muscolare genera un campo elettrico che raggiunge la superficie cutanea, dove, grazie agli elettrodi, viene rilevata l’attivazione del muscolo e quindi analizzata. L’elettromiografia (EMG) misura i potenziali elettrici che si formano in un muscolo durante la sua contrazione volontaria. Questi potenziali sono causati dalla depolarizzazione elettrica delle fibre muscolari in risposta all’arrivo di un impulso elettrico alla sinapsi neuromuscolare (punto di contatto tra la terminazione di un nervo periferico e la membrana di una fibra muscolare). L’elettromiografia deve essere considerata come estensione dell’esame neurologico; infatti, permette la valutazione della funzionalità neuromuscolare, in termini sia qualitativi, sia quantitativi. Si distinguono due classi principali di EMG: quella ad ago-elettrodo e quella di superficie.
EMG di superficie L’impiego dell’elettromiografia di superficie (SEMG) sta avendo una notevole diffusione sia per le caratteristiche di non invasività, sia per le potenzialità offerte dalle moderne tecniche di analisi numerica del segnale elettromiografico che possono fornire utili informazioni quantitative sulle condizioni di attività del distretto muscolare esaminato. Recentemente numerosi settori, clinici e non, hanno utilizzato questa metodica con diversi tipi di applicazioni: valutazione della forza muscolare, test isometrici, studio della fatica muscolare, studio e terapia del dolore, studio del controllo del movimento, analisi prestazionali in medicina dello sport, biofeedback della contrazione muscolare, studio del cammino, valutazioni dell’attività muscolare in generale.
Foremg è un holter portatile a 4 canali in grado di registrare fino a 30 ore di segnali elettromiografici di superficie. Foremg utilizza elettrodi concentrici brevettati CoDe. Un unico cavo USB serve per scaricare i dati memorizzati e ricaricare la batteria. I dati acquisiti vengono immagazzinati su una memoria interna al dispositivo, mentre l’elaborazione può essere effettuata con i software gratuiti forniti con il dispositivo: Formeter.
Nella terapia con bite. Foremg utilizzato in combinazione con il software di elaborazione Formeter, permette, in maniera facile, ripetibile e affidabile, la valutazione strumentale qualitativa e quantitativa delle funzionalità muscolari. È infatti possibile valutare asimmetrie e sbilanciamenti dei principali muscoli masticatori.